Scoliosi dell' Adulto - metodo lionese

La scoliosi dell'adulto pone il problema dell'instabilità e del suo trattamento. Il metodo lionese, che combina un busto ad altissima rigidità e la fisioterapia, permette nella maggior parte dei casi di evitare l'intervento chirurgico.

In fatto, il trattamento della scoliosi in età adulta è una sfida, poiché la riducibilità è bassa, il mal di schiena è frequente e il busto è mal tollerato. Tuttavia, in molti casi il trattamento conservativo non chirurgico dovrebbe essere possibile se il meccanismo evolutivo della scoliosi in età adulta è ben compreso.

 

Il meccanismo vizioso della deviazione scoliotica in età adulta

Cinquant'anni fa, Lione era una delle poche città che curava la scoliosi degli adulti. Da allora questa missione è continuata e tutti i pazienti trattati sono stati integrati in un database computerizzato per più di 20 anni. Il protocollo di trattamento è rimasto lo stesso integrando il progresso tecnologico.

 

Tutti i nostri pazienti vengono sistematicamente richiamati per una valutazione ogni 5 anni, con grande soddisfazione dei medici curanti.

Allo stesso modo, la tecnologia del busto e l'elevata precisione delle misurazioni hanno permesso di generalizzarne l'uso e di garantire il sostegno finanziario dei servizi sanitari.

Da 200 anni il metodo Lionese combina fisioterapia e mezzi meccanici di correzione della curvatura scoliotica.

Considereremo successivamente il piano sagittale e il piano orizzontale che condiziona lo stile di vita del paziente.

 

1. Il piano sagittale

Oltre all'accentuazione regolare sul piano frontale, esiste un meccanismo vizioso di morfostasi vertebrali sagittali che è importante conoscere per fornire al paziente indicazioni di prevenzione.

Fase 1: La scoliosi è associata nella metà dei casi ad un significativo dorso piatto che può essere accentuato dal busto. 

La metà delle scoliosi idiopatica adolescenziale ha un significativo dorso piatto. Il dorso piatto può essere accentuato dall'uso di alcuni ortesi come il Milwaukee e da un eccesso di esercizi di auto-elongazione assiale attiva.

Fase 2: La versione pelvica e la lordosi lombare sono accoppiate.   Una diminuzione della lordosi è associata alla retroversione pelvica. Ognuno di questi passi sarà illustrato. Qui vediamo la perdita di lordosi associata alla retroversione pelvica.  Per questo motivo, è necessario prestare attenzione ai dispositivi di sostegno come il busto di Milwaukee e gli esercizi di auto-allungamento assiale attivo.

Fase 3: La retroversione pelvica aumenta il carico in avanti sul disco intervertebrale e favorisce la degenerazione del disco. Il disco perde altezza. La maggior parte degli esercizi di fitness promuove il rafforzamento dei muscoli glutei e addominali, che nell'homo-sapiens sono stati uno dei meccanismi fondamentali del bipedismo. Purtroppo il loro rafforzamento favorisce la retroversione. Per questo motivo nella scoliosi adulta con ipolordosi lombare è preferibile rafforzare il muscolo iliaco psoas e il retto femorale. Tuttavia, occorre fare attenzione a rafforzare lo psoas iliaco in una catena cinetica aperta per evitare l'effetto di retroversione sulla puleggia di riflessione della linea inguinale.

Fase 4: L'altezza ridotta del disco intervertebrale aumenta la perdita di lordosi lombare e promuove la cifosi toracica compensativa. Dopo la perdita del nucleo e della cartilagine, il disco intervertebrale può essere ridotto ad un sottile assemblaggio fibroso con conseguente rigidità, ipolordosi, e una diminuzione delle dimensioni con perdita di tensegrità. 

Fase 5: L'osteoporosi aumenta anche la cifosi toracica alta. L'osteoporosi è fisiologica e comporta una cuneiformezione vertebrale toracica elevata, probabilmente favorita dalla posizione seduta e dal rotolamento anteriore delle spalle.

Fase 6: Per riequilibrare l'intera colonna vertebrale, il paziente flette le anche.

Scoliosi adulto: Mecanismo viciose in piano sagittale

L'ultimo adattamento nel piano sagittale è la flessione delle anche per diminuire la proiezione anteriore della linea di gravità.

Anche la muscolatura piramidale con una significativa sarcopenia a partire dai 40 anni partecipa a questa evoluzione morfostatica e non riesce a rallentarla. Per questo motivo il rafforzamento dei muscoli piramidali nel metabolismo aerobico deve essere associato nella scoliosi adulta al rafforzamento dei muscoli extrapiramidali.

Alla fine della crescita, è importante dare alcune indicazioni di prevenzione al paziente. Queste indicazioni dipendono principalmente dal piano orizzontale.

 

2. Il piano orizzontale

La prima indicazione è quella di informare il paziente del rischio evolutivo in età adulta. Nessuna evoluzione al di sotto dei 20°, evoluzione media dello 0,5% per un'angolazione tra 30 e 35° e 1° all'anno per una scoliosi superiore ai 40°. Questa evoluzione è molto variabile, è quindi consigliabile valutarla con un controllo sistematico ogni 5 anni.

La piegatura in avanti del tronco per raccogliere un oggetto da terra è di solito effettuata senza piegare le ginocchia quando non si solleva un carico pesante. D'altra parte, qualsiasi rotazione associata del tronco dovrebbe essere evitata, specialmente quando l'angolazione supera i 40°. Il movimento di flessione anteriore del tronco con poca rotazione è stabile, poiché i bracci di leva muscolari concavi e convessi si trovano su entrambi i lati del Centro di rotazione istantanea (parete posteriore del corpo vertebrale). Quando la rotazione è maggiore, i bracci di leva sono sullo stesso lato e le vertebre scivolano come un ciclomotore in una curva eccessiva.

Contribuisce anche la velocità della flessione anteriore del tronco. Se la flessione viene eseguita lentamente, i muscoli si stabilizzano. Tuttavia, se la flessione è veloce, c'è anche un meccanismo di slittamento, come ad esempio una curva troppo veloce in bicicletta.

Anche l'orientamento costale è da tenere in considerazione, è molto variabile per la stessa angolazione Cobb. In caso di asimmetria significativa, la respirazione profonda favorisce la rotazione. È quindi necessario evitare l'affanno durante la pratica sportiva. 

I principali fattori di rischio in età adulta sono quindi: squilibrio dell'asse occipitale, rotazione apicale, dorso piatto, asimmetria costale, curvatura corta (coefficiente di Harrington), bassa capacità vitale, invalidità professionale.

 

Prevalenza - Classificazione

Prenderemo in considerazione gli elementi clinici della scoliosi adulta. Sia la scoliosi adolescenziale nell'adulto (ASA) che la scoliosi degenerativa de-novo (DDS) possono causare un dolore significativo, ma la loro progressione è diversa.

Nel 1969 Vanderpool mostra che la frequenza della scoliosi negli adulti aumenta costantemente con l'età fino a raggiungere il 10% della popolazione a 65 anni. Il rapporto di genere di 2 donne per un uomo non è quello che osserviamo nella pratica quotidiana, il che significa che gli uomini consultano meno delle donne.

Il dolore non è sinonimo di progressione della deformità. Alcune scoliosi stabili sono dolorose e altre evolvono senza dolore. Sarà necessario cercare di fare la differenza tra il dolore "anatomico" e la "sofferenza" quando il paziente non supporta più la sua deformazione. Il dolore in età adulta dipende più dal piano sagittale che dal piano frontale,

- Il dolore toraco-lombare corrisponde spesso a piccole instabilità.

- I dolori di convessità sono di origine muscolare.

- I dolori della concavità sono posteriori: sindrome delle faccette articolari.

- Il dolore lombosacrale è di origine legamentosa.

Questi dolori rispondono perfettamente alla fisioterapia.

Quando la scoliosi progredisce, è l'uno o l'altro: Primo l'evoluzione in età adulta di una scoliosi idiopatica adolescenziale, oppure Secondo una scoliosi de novo di solito di origine discale, oppure Terzo una camptocormia di origine muscolare. In tutti i casi, ci possono essere: malattia del disco con dislocazione a volte rotatoria, compromissione posturale con squilibrio, coinvolgimento muscolare extra-piramidale e coinvolgimento osseo (osteoporosi). In questi casi progressivi, può essere necessario l'intervento chirurgico o di rinforzo. Spesso è difficile distinguere tra sofferenza e dolore meccanico: La gibbosità toracica non è più accettata psicologicamente. Gli occhi degli altri disturbano, e la richiesta è estetica.

Dai 20 ai 30 anni, il problema principale è il dolore anatomico. Da 30 a 50 anni, il problema principale è lo scompenso discale. Il mal di schiena è correlato all'allineamento sagittale. La prognosi della scoliosi in età adulta dipende dal piano sagittale.

 

Progressione caotica e lineare per l'AIS (ASA)

Ci sono due tipi di progressione: la progressione lineare e la progressione caotica. Quando la scoliosi si evolve in modo affine lineare, le strutture si sbilanciano gradualmente e in un determinato momento il corpo non è più in grado di compensare.

Scoliosi ASA: evoluzione caotica

Due entità distinte: A = Progressione adulta dell'A.I.S. >40° con prima dislocazione rotatoria a 45 anni. La storia naturale è stata studiata da Weinstein. La progressione media è di circa 1° all'anno. B = scoliosi de Novo con Cobb basso dopo 50 anni.  Prima dislocazione a 52 anni dopo la menopausa. La scoliosi de novo è più progressiva della scoliosi idiopatica adolescenziale. Per la progressione A.I.S., i problemi respiratori sono correlati all'angolazione della curva.

Per il gruppo A, l'evoluzione in età adulta può essere regolare. La fisioterapia viene spesso eseguita durante un episodio di instabilità lombare. A causa della scoliosi le possibilità di adattamento naturale sono più limitate e i carichi vertebrali devono essere perfettamente distribuiti.

Una domanda frequente è l'impatto della gravidanza sulla scoliosi. Gli studi longitudinali che ho fatto nel 1980 con Pierre Stagnara non hanno mostrato alcun cambiamento nell'evoluzione della gravidanza. Tuttavia, i pazienti si consultano spesso dopo la seconda gravidanza e in generale la fisioterapia permette un rapido recupero della guaina lombare e pelvica. Un secondo problema riguarda l'asimmetria pelvica. Raramente richiedono il parto cesareo. 

La gravidanza non modifica la progressione della scoliosi in età adulta, tranne nei casi di gravidanza gemellare. 

Tutte le scoliosi, anche quelle gravi, non sono progressive. Alcune scoliosi si evolveranno per 10 anni e poi si stabilizzeranno in modo permanente. I primi lavori sull'evoluzione della scoliosi in età adulta erano pessimistici, ma mescolavano la scoliosi idiopatica, soprattutto nei bambini con scoliosi rachitica, e la scoliosi neurologica poliomielitica che oggi non esiste più.

Nel 2003 Weinstein ha pubblicato l'evoluzione spontanea di 117 casi di scoliosi idiopatica in 50 anni. Non ha trovato alcuna ripercussione respiratoria o dolorose, o funzionali al di sotto dei 70°. Questo limite angolare è attualmente il limite chirurgico.

I principali fattori di rischio sono stati studiati da Schwab: Dislocazione rotatoria con olitesi laterale. Inclinazione L3-L4. Ipo-lordosi. Aumento della cifosi toraco-lombare. Il punteggio visivo analogico non è correlato alla scoliosi e all'angolo di Cobb.

Una delle particolarità più caratteristiche è lo squilibrio della colonna vertebrale. 

Desequilibrio frontale e sagittale

L'attuale tecnologia radiologica EOS 3D con Ultra Low Dose, dovuta all'invenzione del premio Nobel Georges Charpak, ci permette di riprodurre meglio questi squilibri del piano frontale e sagittale, ma anche nella Vista Da Vinci.

 

Scoliosi de novo (DDS)

La dislocazione rotazionale è l'elemento biomeccanico fondamentale nell'evoluzione caotica della scoliosi degenerativa de novo. 

Il meccanismo abituale è di origine intervertebrale del disco. È la dislocazione rotatoria visibile su questa sezione trasversale con sublussazione e restringimento dell'articolazione sul lato scorrevole, Allargamento dello spazio articolare sul lato opposto. La maggior parte dei pazienti consulta durante i periodi di dislocazione rotatoria o di instabilità del disco. Il trattamento non chirurgico può essere utile anche per l'instabilità in caso di scoliosi trattata chirurgicamente. Il trattamento non chirurgico non è efficace per la stenosi lombare.

 

Fisioterapia con metodo lionese per adulti

La fisioterapia è diversa dalla scoliosi adolescenziale. Poiché il paziente viene visto in periodi dolorosi, saranno favorite le tecniche analgesiche come il massaggio. Durante l'adolescenza, il piano frontale viene corretto nell'equilibrio isostatico sagittale, mentre in età adulta, gli esercizi nel piano isostatico sagittale hanno la priorità. La mobilizzazione della colonna vertebrale è molto limitata dalla rigidità. La muscolatura piramidale sarà rafforzata dopo i 40 anni. La detorsione geometrica viene effettuata a 90° tra il tronco e gli arti inferiori. Il retto femorale e lo psoas iliaco saranno rinforzati per limitare la retroversione. Oltre al quadrato di 90° tra il tronco e gli arti inferiori, il fisioterapista garantirà il mantenimento della lordosi lombare durante gli esercizi.

Più sacchi di sabbia e piccoli manubri saranno utilizzati per rafforzare i muscoli piramidali con controllo respiratorio in espirazione profonda per promuovere il metabolismo aerobico.

L'allungamento assiale attivo avviene in una catena cinetica chiusa, che facilita il controllo del piano sagittale con riduzione della cifosi toracica superiore e mantenimento della lordosi lombare. 

La catena lombo-pelvica anteriore sarà tesa e rinforzata in hold-relax.

A livello delle anche, lavoriamo in una catena cinetica aperta per evitare la retroversione pelvica dello psoas sulla puleggia di riflessione. Per gli adulti, le nuove tecnologie hanno accentuato la precisione della costruzione del busto, consentendo l'uso di plastiche ad alta rigidità con una correzione equivalente a quella dei calchi in gesso.

La posizione correttiva deriva dalla Schroth. I piani sagittale e frontale vengono corretti contemporaneamente, tenendo conto dell'equilibrio complessivo della colonna vertebrale. La colonna vertebrale è posta nella massima estensione per promuovere la lordosi lombare e ridurre l'ipercifosi toracica. Il calco digitale ha sostituito il tradizionale calco in gesso. I vantaggi sono molteplici: 1. il paziente può mantenere la posizione massima corretta in posizione eretta per alcuni secondi. 2. La respirazione è controllata e al paziente può essere richiesta la massima ispirazione. 3. La precisione delle 8 strutture-sensore è inferiore a 1 millimetro. 4. Al posto del polietilene si può utilizzare poliamidi da 3 millimetro con una rigidità molto elevata. Il trattamento, che qui viene eseguito in tempo reale, è molto veloce. 

Scoliosi adulto: Gesso digitale

La traccia verde corrisponde all'infrarosso che calcola la profondità. La pulizia dell'immagine viene effettuata automaticamente. È possibile lavorare a pelle nuda, ma la maglia ottica permette di utilizzare punti di riferimento per la sovrapposizione dei 3 blocchi se necessario. La lavorazione permette di creare il positivo che verrà fresato con la fresatrice. Il Tecnico Ortopedico dispone di tutti gli strumenti necessari per modificare le forme catturate.

Abbiamo già presentato alcuni casi clinici nel capitolo relativo all'evoluzione della scoliosi nel corso della vita. Qui completeremo questa presentazione.

La realizzazione del busto è molto simile a quella dei bambini. Le differenze principali sono: 1. uso di una poliammide di 3 millimetro. 2. La scansione toracica è fatta nella massima ispirazione. 3. Nella parte posteriore, il busto si ferma all'apice della cifosi. 4. Davanti, il supporto clavicolare viene espanso.

Scoliosi adulto: Correzione frontale

Scoliosi adulto: Correzione sagittale

Quando la cifoscoliosi è a livello toraco-lombare, è possibile riempire la barra posteriore con una schiuma per migliorare la tolleranza.

 

In conclusione,

il nuovo ARTbrace per adulti è il risultato dell'evoluzione tecnologica, ma soprattutto del fantastico lavoro di ricerca svolto negli ultimi 15 anni nell'ambito del SOSORT.   Oltre alla tecnicità dell'ortopedico, ringrazia il fisioterapista incoraggiando permanentemente il paziente e potenziando i risultati del busto.

Accedi al Powerpoint

 

Video 

Il metodo lionese di fisioterapia, che può essere abbinato al corsetto correttivo ARTbrace in poliammide di 3 mm, è adatto anche alla scoliosi dell'adulto. In caso di instabilità, è una vera alternativa all'intervento chirurgico.

Questi video sono stati estratti dal master di formazione che è stato offerto alla regione siciliana. 

La scoliosi nell'adolescenza continua ad evolvere nell'età adulta con una dislocazione rotazionale tra i 45 e i 50 anni. Altre scoliosi appaiono in età adulta con una successiva dislocazione rotazionale tra i 55 e i 60 anni. Questa complicazione non colpisce tutti i pazienti e possiamo darvi consigli utili su come evitarla.