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La scoliosi non colpisce solo la colonna vertebrale, ma porta anche ad una deformazione della gabbia toracica: pectus carinatum o pectus excavatum Nella produzione di dispositivi ortopedici si deve tener conto delle deformità minori.

 

Homo sapiens - Gabbia toracica

La gibbosità toracica è una caratteristica deformità della scoliosi, di solito toracica destra, è accompagnata da una contra gibbosità toracica anteriore sinistra e spesso è la deformità che la ragazza noterà. Nell'Homo sapiens, la gabbia toracica si dissocia gradualmente dal bacino, passando da 3 a 5 vertebre lombari. Anche il volume passa da una forma ad imbuto ad una forma a cono. Le deformità inferiori dello sterno sembrano essere correlate ad un'asimmetria di inserimento del diaframma e dell'addome trasversale.

 

Pectus excavatum

Uno dei più frequenti (1 su 300) è il pectus excavatum con depressione mediale dello sterno in corrispondenza dell'appendice xifoide. Sono 4 ragazze per 1 ragazzo. Le deformità più importanti portano alla sintomatologia cardio-polmonare con difficoltà respiratorie su sforzo e infezioni polmonari. È in queste forme che verranno discusse le indicazioni chirurgiche. In alcuni casi, è stata evocata un'origine fetale con le impronte dei pugni del bambino sullo sterno a fine gravidanza. Questa depressione mediale dello sterno è spesso associata alla sporgenza delle chiome condro costali in linea verticale attraverso i nippli. Questi sono gli "alettoni di Sigaud".

Pectus excavatum

La depressione anteriore può essere associata alla cifosi posteriore, che aumenta la distanza tra lo sterno e la parete anteriore del corpo vertebrale. Si deve quindi fare attenzione a non ridurre questa distanza con una correzione eccessiva dell'ortesi. Le radiografie di profilo misurano questa distanza tra lo sterno e la parete anteriore del corpo vertebrale, di solito in corrispondenza della giunzione toraco-lombare. Se l'apice della cifosi è più alto nella T7, è possibile realizzare un corsetto con un alto supporto sterno-clavicolare e un semplice contatto senza correzione alla base della gabbia toracica.

La depressione viene misurata al massimo della sporgenza delle chiome condro-costali, cioè tenendo conto di entrambe le deformazioni. Lo scanner in piano orizzontale al massimo della depressione permette una misurazione più precisa e mostra anche asimmetrie nel piano frontale.

La valutazione cardiaca può rivelare un riempimento diastolico anormale del ventricolo durante l'esercizio. Ma il più delle volte i segni elettrocardiografici sono atipici, come l'ipertrofia o i disturbi della ripolarizzazione. Anche i segni polmonari sono atipici, come la dispnea da sforzo, le infezioni polmonari o l'asma.

L'asimmetria non è sempre ossea, può anche essere muscolare con agenesia pettorale. Cercheremo altre malformazioni nel contesto della sindrome di Poland.

La valutazione fisioterapica cercherà la depressione mediana nel neonato che si accentua quando il bambino piange e, a volte, la sporgenza e l'elevazione delle costole inferiori. I muscoli addominali possono essere ipotonici. In un bambino più grande, si può notare una minore espansione dei costi e una minore rigidità. La fisioterapia si concentra sul rafforzamento dei muscoli addominali dalla posizione supina a quella seduta in bambini molto piccoli. Non sono stati pubblicati i risultati a lungo termine per i sistemi di depressione.

Le deformità del torace erano comuni nell'era del rachitismo. Attualmente, le deformità toraciche sono spesso associate a sindromi genetiche come la malattia di Marfan. Le deformazioni possono essere asimmetriche.

La malattia di Recklinghausen è una facomatosi e colpisce i tessuti derivati dall'ectoderma. Caratteristica è la presenza di oltre 7 punti di “café au lait”. Le deformità del torace associate alla scoliosi sono spesso maggiori che nella scoliosi idiopatica.

Metodo Lionese. 

La scoliosi è caratterizzata da un assottigliamento della parete posteriore del corpo vertebrale e del collo della costola, la cui embriologia deriva dall'ectoderma. Questo diradamento allarga il canale midollare ed evita complicazioni neurologiche. L'arco posteriore rimane intatto, il che limita l'estensione. Le curvature sono brevi e rendono difficile il montaggio. Vale anche la pena di menzionare le deformità iatrogene toraciche favorite dall'indossamento di un corsetto durante la fase di sviluppo polmonare, i primi tre anni di vita.

Nei casi più importanti di pectus excavatum con limitazione funzionale, ci sono poche alternative alla chirurgia. La tecnica meno invasiva è quella descritta da Nuss, che viene eseguita in toracoscopia. La barra metallica è preformata secondo la scansione TAC eseguita prima dell'operazione e sarà ruotata di 180° durante la procedura. La barra viene conservato per almeno 6 mesi e si deve fare attenzione a garantire il trattamento analgesico dopo l'operazione.

La fisioterapia sarà effettuata durante le prime 6 settimane dopo l'intervento. Gli esercizi di respirazione hanno lo scopo di evitare le aderenze cicatriziali e le infezioni polmonari.

Quando non c'è una limitazione funzionale, il problema è essenzialmente estetico. Nelle ragazze, lo sviluppo del seno maschera la maggior parte delle deformità, nei ragazzi, è poi possibile realizzare stent che verranno posizionati sotto la pelle.

 

Pectus carinatum

Al contrario, la proiezione in avanti dello sterno è molto più facile da modellare con un busto. Il pectus carinatum può essere asimmetrico, il che ne accentua l'aspetto estetico. 

Pectus carenatum

Le deformità possono essere localizzate in diverse parti del torace con una forma arcuata.

La deformità a volte forma un'angolazione di 90° allo sterno.

La sporgenza delle chiome condro-costali può essere facilmente modellata da un corsetto notturno.

Il contorno della deformità ossea è di solito chiaramente visibile radiologicamente.

I piccoli sistemi notturni a 3 punti sono efficaci ma richiedono un buon adattamento per evitare di muoversi di notte. L'ARTbrace si adatta perfettamente all'asimmetria toracica anteriore.

ARTbrace modificato per un pectus carinatum

In generale, non vi è alcuna limitazione funzionale nel pectus carinatum, quindi la chirurgia plastica sarà riservata ad alcuni casi eccezionali.

 

Scoliosi e respirazione

L'ispirazione profonda riduce le curvature sul piano sagittale, mentre l'espirazione le aumenta. Per questo motivo il metodo Lyon lavora sul volume di riserva espiratorio.

Solo le curvature toraciche possono compromettere la funzione polmonare. Tuttavia, piccole curve del torace tra i 20 e i 45 gradi possono diminuire la funzione polmonare durante l'esercizio fisico intenso.

Nella scoliosi, non è una debolezza del muscolo del diaframma, ma piuttosto una limitazione della mobilità costovertebrale e dell'asimmetria torsionale della base della gabbia toracica.

In generale, vi è una diminuzione del volume della riserva espiratoria, una diminuzione del movimento durante la respirazione e un'asimmetria nel movimento del diaframma.

La funzione polmonare è compromessa in scoliosi molto grave con un aumento delle pressioni trans-diaframmatiche e una limitazione delle pressioni nella massima inspirazione o scadenza.

Per Schroth, un paziente affetto da A.I.S. soffre di una distribuzione non uniforme delle ventilazioni che definisce le aree toraciche ipo e iperventilate (concavità e convessità) e che gli esercizi del suo metodo generano una derotazione vertebrale correttiva attraverso un aumento volontario e diretto della ventilazione nelle aree concave.

Tuttavia, Mahaudens dimostra che nei soggetti affetti da A.I.S. non c'è stata una distribuzione disuguale della ventilazione tra concavità e convessità. Il metodo Schroth dirige la ventilazione verso le concavità, ma non modifica il rapporto di ventilazione omogeneo tra concavità e convessità.

Nel metodo lionese, la fisioterapia respiratoria è sempre stata eseguita nella direzione di aumentare il volume della riserva espiratoria.

Al paziente viene chiesto di soffiare più aria possibile nello spirometro. Il vantaggio è che può monitorare i suoi progressi.

I fattori che contribuiscono al disagio respiratorio sono l'angolazione della curvatura, il numero di vertebre coinvolte, la posizione elevata della scoliosi e il dorso piatto.

Le toracotomie hanno un impatto maggiore sulla capacità vitale, ma anche la chirurgia dell'artrodesi posteriore riduce la capacità vitale di circa il 20% e può richiedere una fisioterapia specifica.

Le costole diventano orizzontali quando lo sterno viene proiettato in avanti. Questo meccanismo è molto evidente nelle prime costole, soprattutto quando il corsetto è dotato di un supporto sterno-clavicolare. Questo probabilmente spiega la bassa tolleranza di questo tipo di corsetto negli adulti. Quando ARTbrace è stato usato in questo paziente di 93 anni. L'addome è stabilizzato, chiediamo un'ispirazione forzata. Possiamo vedere chiaramente le linguette clavicolari del dispositivo che si allontanano. La poliammide 6 da 3 millimetri permette un buon movimento della gabbia toracica. Lo stesso vale per i bambini a cui viene chiesto di staccare il velcro superiore durante le attività sportive.

 

ARTbrace  &  funzione polmonare

L'impatto del' ARTbrace sulla capacità vitale è stato misurato. I test spirometrici sono stati eseguiti utilizzando il SP10 Contec.

Quattro caratteristiche di base per facilitare la respirazione. 1. Asimmetria con espansione respiratoria nella concavità. 2. Il busto è regolabile durante la crescita. 3. Contatto laterale toracico nelle ascelle (baby-lift) che permette di staccare la cinghia sterno-clavicolare superiore per facilitare l'ispirazione. 4. Lordosi lombare con espansione addominale anteriore.

ARTbrace riduce la capacità vitale solo del 7%.

La limitazione della capacità vitale era di oltre il 35% nel gesso.

Nei busti, la limitazione variava dal 22% al 14% secondo le pubblicazioni internazionali.

I nostri risultati sono stati eseguiti su una serie consecutiva di 64 pazienti. La riduzione della capacità vitale del busto è stata solo del 7% e il flusso di picco è stato addirittura migliorato.

Non tutti i corsetti hanno lo stesso effetto sulla funzione respiratoria.

Tutti i corsetti diminuiscono la capacità vitale, ma a causa del suo disegno originale, la limitazione immediata è solo del 7%: la più bassa registrata fino ad oggi. Altri parametri ostruttivi e meccanici non vengono alterati in modo significativo.

Il corsetto è il trattamento di scelta per le deformità toraciche perché è a diretto contatto con la gabbia toracica. Spesso associato alla deformità spinale, è possibile approfittare del trattamento della deformità spinale per rimodellare il torace. Il miglioramento estetico è un fattore di conformità per il paziente. In generale, l'impatto del corsetto sulla capacità vitale dovrebbe essere preso sistematicamente in considerazione.

Messaggio finale: Le deformità del tronco non sono solo della colonna vertebrale, ma anche della gabbia toracica. Il trattamento non chirurgico è efficace.